本单位因          （填写用途）

需要用到易制毒化学品：        

预计年涉及量：                

本次供货单位：                 

本次预计购买数量：            

当前化学品剩余数量：          

本单位保证易制毒化学品只用于合法使用、生产、经营，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制毒化学品管理，落实出入库登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。

    特此证明

                                                                                                                                     单位名称（签章）：    

                                                                                                                                        签订日期：